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問診票ダウンロード

初診の方や検査を受ける方には、受付時に問診票および予診票にご記入いただきます。
問診票／予診票はこちらからダウンロードできますので、ご来院前にご記入のうえお持ちいただければ受付がスムーズです。

問診票が必要とされる方
  • 当院を初めて受診される方
  • これまでかかったことのない新たな科を受診する場合
  • 以前かかったことがあるが、継続的な治療ではなく、今回新たにかかり直す場合

小児科初診

小児科（再診）

小児科（再診）Medical Questionnaire English Version

皮膚科（初診）

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